CONTACT USメール相談・カウンセリング予約

メール相談・カウンセリング予約

サリアクリニックでは無料カウンセリングを行っております。お気軽にご相談ください。
ご相談内容を下記のフォームにご入力いただいた上、確認画面へお進みください。

※お急ぎの方や当日・翌日をご希望される方は、お電話にてご予約・お問い合わせ下さい。

※ご予約、お問い合わせ後、当院より24時間以内に返信が無い場合は、お手数ではございますが、お電話にてお問い合わせ下さい。

治療に関するご入力項目
当院の受診歴*必須    
ご予約種別*必須




ご希望の施術
興味のある治療
(複数選択可)
*必須
症例モニター    
予約希望日
(予約確定ではありません)


ご質問・相談内容
患者様に関するご入力項目
氏名*必須
ふりがな*必須
年齢*必須
性別
電話番号*必須

※緊急時やメールの不具合が生じた場合お電話させていただく場合がございます。
ご連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください。

Email*必須
Email確認用*必須
お客様に対するアンケート
当院を何で
お知りになりましたか?
(複数選択可)
  • 注意事項

▶ 患者様のメール設定によっては自動返信メールがお受け取りできない場合がございます。メールの受診設定をしている場合は、あらかじめ設定の解除をお願い致します。
▶ クリニックからの返信メールが24時間以内に届かない場合、メール設定が正常に行えていない可能性があります。その場合はお手数ではございますが、お電話にてお問い合わせ下さい。

▶ 未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。同意書を印刷し、ご記入の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。
※PC等からでプリントアウトし、ご記入ください。

▶ 来院後、ご予約いただいた施術メニューを変更された場合お部屋の都合上、当日(ご希望の日時にて)処置出来ない場合がございます。予めご了承ください。

▶ 小さいお子様の同伴をお考えの方へ
レーザー・光機器を使う処置は安全性を考えお子様の同室はご遠慮いただいております。お子様が1人で待てない可能性のある年齢(5歳未満)の場合は、スタッフを増やしてお待ちしますので事前にお伝えください。

【お客様情報のお取り扱いについて】
このフォームからのお申込みより当クリニックが知り得た患者様の情報は患者様へのご予約の確認など適切な目的以外には使用致しません。また、第三者への開示する事は一切ございません。

 
PAGE TOP

電話する

お問い合わせ